Медполис - не просто бумажка

Так главный специалист отдела организации контроля качества медицинской помощи, защиты прав застрахованных граждан и мониторинга в сфере обязательного медицинского страхования ГУ ТФОМС Республики Коми Л. Павлекова тоже рекомендовала недовольным пациентам обращаться в ту страховую компанию, которая выдала им медполис. На основании обращения страховщики должны провести экспертизу качества оказанных медуслуг. Л. Павлекова посоветовала всем, у кого есть медполис, при возникновении сомнений по поводу оказания медуслуг обращаться в страховую компанию за консультацией — для начала можно позвонить по телефону, который должен быть указан на медполисе.

Но бывает и так, что в поликлинике к узким специалистам выдается ограниченное количество талонов — причем на неделю. Отстояв утром огромную очередь и прорвавшись наконец-то к окошку регистратуры, человек получает ответ: «Талоны закончились, приходите через неделю». Но тут работница регистратуры напоминает, что можно пойти на прием к специалисту платно. А вот платно талончики есть всегда, в удобное для пациента время, хотя прием ведут те же врачи, что и бесплатно, в то же самое рабочее время.
- Такая ситуация абсолютно ненормальна, — заверила Л. Павлекова. Специалист ФОМС пояснила, что медучреждение обязано обеспечить бесплатную медпомощь, предусмотренную стандартом медпомощи. А консультация специалиста поликлиники этим стандартом предусмотрена. Кроме того, пациенты не должны ждать приема специалиста месяцами, а то и годами — есть определенные сроки, в течение которых услуга должна быть оказана (узнать об этих сроках тоже можно в страховой компании). Даже если у медучреждения возникли временные трудности, например, остался один окулист на всю поликлинику, другие в отпуске, на больничном и так далее, руководство должно для бесперебойного оказания услуг привлечь специалиста со стороны.
По словам Л. Павлековой, та же проблема с анализом на гормоны щитовидной железы, которая в определенных кругах тоже уже стала притчей во языцех. Существует мнение, что ФОМС не перечисляет средства на анализ гормонов щитовидной железы, поэтому пациентов заставляют платить за эту процедуру. На самом деле ФОМС деньги перечисляет своевременно и в полном объеме, поэтому для граждан, имеющих медполис, эта услуга по назначению врача должна быть бесплатной. Даже если анализы делает какая-то коммерческая фирма, по договору ей и будут перечислять деньги.
А что делать в случае если эндокринолог в поликлинике опять даст направление на платный анализ. Л. Павлекова посоветовала и в этом случае обращаться в страховую компанию. После получения направления на платный анализ можно обратиться к заведующему отделением, руководству поликлиники, в Минздрав, прокуратуру.
Даже в том случае, когда пациент уже заплатил деньги за бесплатный анализ, есть шансы вернуть потраченные средства. Пациент должен сразу же после получения платной услуги обратиться с заявлением в свою страховую компанию. Заявление должно содержать описание факта взимания денежных средств во время лечения (обследования) и требование возврата затраченных при получении медицинских услуг в рамках ОМС денег. К заявлению прикладывается копия финансового документа, подтверждающего факт расходования денежных средств на оплату услуг.
Страховая компания после получения документов, представленных застрахованным лицом, обязана провести медико-экономическую экспертизу и вынести решение о страховой выплате (или об отказе от страховой выплаты). Письменное уведомление о принятом решении направляется заявителю и руководителю лечебного учреждения. В случае получения отрицательного решения гражданин вправе обжаловать его в территориальном фонде ОМС. Но, как отметила Л. Павлекова, пациенты в большинстве случаев считают, что им проще заплатить, чем тратить время и силы на отстаивание своих прав.